Introducción

Este trabajo tiene como propósito enfatizar la importancia de atender la dimensión subjetiva del dolor en el cuerpo de pacientes hospitalizados que por dicha circunstancia se encuentran bajo los cuidados y el manejo que se desprenden del modelo médico-hospitalario, en el cual echar mano de un dispositivo psicoanalítico (Rojas y Vega, 2008) pudiese quedar como un recurso con pocas posibilidades de ser utilizado, sin embargo partimos de que síes factible establecer un cierto nivel de interlocución entre ambos campos cuando se tiene en común el interés por mejorar la condición del paciente hospitalizado, interlocución que daría cabida a una intervención sustentada desde el psicoanálisis. Para analizar las posibilidades de dicha interlocución, hay que precisar las diferencias respecto a la noción de cuerpo, y en consecuencia las diferentes formas de abordar el tratamiento del dolor en dichos pacientes.

Empecemos por puntualizar que el contexto hospitalario es un campo en el que se ha logrado un gran nivel de desarrollo, tecnología y eficiencia de las disciplinas médicas, lo cual es consecuente con un discurso científico altamente desarrollado. La institución hospitalaria constituiría actualmente, el espacio y escenario en el que la ciencia y el psicoanálisis, podrían alcanzar un punto de complementariedad, al insertar al sujeto escindido entre su dimensión de ser de saber y su dimensión de ser de verdad, en el discurso (Gerber, 2007). Es decir, el modelo médico trabaja con el ser de saber cómo posibilidad de crear una realidad, se plantea a símismo como una posibilidad de producción de conocimiento que permite emitir un diagnóstico y proponer un tratamiento. Mientras que, a su vez, el discurso psicoanalítico pretende incidir en el ser de verdad, a partir de considerar al sujeto como poseedor y emisor de verdad acerca de sí.

En un hospital la intervención dirigida a producir efectos en la subjetividad de los pacientes, -es decir, en el plano simbólico propio del lenguaje y por lo tanto distinto a la intervención directa en lo real del organismo del paciente-, tiene dificultades fundamentalmente porque se concibe y se produce en un sentido diametralmente opuesto al de las tecnologías médicas que se usan en los hospitales, justamente porque se ocupa de atender aquello que la ciencia deshecha como objeto de estudio y atención, o sea todo lo relacionado con la dimensión del deseo. En el discurso psicoanalítico se trata justamente de poner el saber en tanto verdad  -verdad del sujeto- que devela la estructura del inconsciente (Loss & Rojas, 2007, p. 157).

El hospital como institución se encuentra inmerso en registros, tiempos y espacios con un rigor que organiza a la institución y en consecuencia el cuerpo del paciente queda determinado por estas circunstancias, negándole cualquier posibilidad de relación como sujeto activo que precisa su realidad y se posiciona frente a su deseo, contrariamente la clínica psicoanalítica se centra primordialmente en apalabrar lo que le pasa al cuerpo, en sus dimensiones real e imaginaria.

Acosta (2003), parafraseando a Lacan define cuerpo como aquello que construye un sujeto en el encuentro con el Otro, vía imagen, deseo y palabra. De esta manera el cuerpo puede ser interpretado como una construcción subjetiva pero derivada y sujeta a condiciones orgánicas.

En tanto agente de curación, el modelo médico-hospitalario echa mano de los recursos tecnológicos y de la experiencia y conocimiento científicos, mientras que el dispositivo psicoanalítico, no tiene sino un médium: la palabra del paciente (Lacan, 1953/2001, p. 237). Es entonces en ese apalabrar, en esa palabra como médiuminmersa en el dolor, el temor y la enfermedad que mediante un dispositivo psicoanalítico, se puede intervenir con pacientes hospitalizados en los procesos que los lleven a sostener su lazo social y a simbolizar aquello que viven y sienten, a tomar su deseo y reencontrar un sentido. Según Rodríguez Solano (2002), esto consistiría en hacer lugar al sujeto, es decir, aún dentro de la institución hospitalaria, crear las condiciones para recibir en la escucha su división, hacer lugar para que el paciente  logre subjetivar su padecer en el hablar.

La inserción de un dispositivo psicoanalítico en la institución hospitalaria implica poner énfasis en el sujeto desde donde se conoceráo mejor dicho se construiráun saber, partiendo de que es el sujeto quien tiene conocimiento de “símismo”, de su dolor y temor, de su posibilidad e imposibilidad. En el abordaje del modelo médico-hospitalario el cuerpo del paciente es el objeto a conocer y estudiar, pero para el psicoanálisis es el cuerpo del sujeto dividido por el lenguaje, cuerpo, en tanto textura relacional y lingüística (Guillerault, 2005).

El cuerpo: su esquema y su imagen inconsciente

Para resaltar y contrastar la noción de cuerpo en lo referente no sólo a su conceptualización sino también a su intervención en las disciplinas médicas y en la clínica psicoanalítica, es importante aludir a los conceptos de esquema corporal e imagen inconsciente del cuerpo, propuestos por Dolto (1983). Dichos conceptos permiten comprender lo biológico e histórico-relacional como elementos que no son pero configuran el cuerpo de un sujeto.

Dolto en su obra titulada La imagen inconsciente del cuerpo (1983) postula que el esquema corporal es una realidad de hecho, en cierto modo, es el vivir carnal al contacto del mundo físico. El esquema corporal es el mismo para todos los individuos de la especie humana, implica a las partes y a la configuración propiamente anatómica del cuerpo. Por otro lado, la imagen corporal es propia de cada uno, estáligada al sujeto y a su historia. Dolto (1983) sostiene que la imagen del cuerpo o imagen corporal, no es un dato anatómico natural como puede serlo el esquema corporal, sino que se elabora en la historia misma del sujeto.

Si bien la intervención del modelo médico hospitalario no es ajena a la imagen del cuerpo, su atención e intervención enfatizan y centralizan su praxis en el esquema corporal, mientras que desde un dispositivo psicoanalítico, la intervención con pacientes hospitalizados se apuntala en el aspecto histórico-relacional de la configuración de un cuerpo; la imagen inconsciente del cuerpo. La hospitalización por lesión o enfermedad, de cualidad aguda o crónica, grave o moderada constituye una afectación en el cuerpo, en esquema y en imagen inconsciente, y al mismo tiempo, una amenaza a la salud o, en su caso, a la vida.

La palabra de otro, crea un vínculo directo con la configuración de la imagen corporal definida como el reflejo de la historia emocional de un ser humano, lugar inconsciente en el cual se elabora toda expresión del sujeto, lugar de emisión y recepción de las emociones interhumanas fundadas en el lenguaje (Dolto, 1983).

Esta dimensión de la imagen del cuerpo es de la que se ocupa el dispositivo psicoanalítico, es decir, del cuerpo hablado y estructurado desde el lenguaje, definido por la palabra y figurado por Otro, dimensión desde la que se posibilita crear y sostener el lazo social que permitirásoportar las rupturas y amenazas a la salud o a la vida, en tanto efectos de lesiones o enfermedad. La imagen del cuerpo es, al mismo tiempo, causa y resultado, representación del yo en tanto estructura que existe y simultáneamente imagen estructurante que confirma la procedencia y la pertenencia a manera de lazo simbólico. La imagen del cuerpo es pilar en la formación de un ser de -y con- deseo, y también, elemento constitutivo del sujeto en su carácter lingüístico-relacional.

A partir de los planteamientos anteriores, sostenemos que una afección corporal que requiere una estancia hospitalaria para su tratamiento, al mismo tiempo abarca otra dimensión, la de la enfermedad en la historia del sujeto, es decir, el cuerpo es un lugar en el que se presentan afecciones en lo anatómico y en lo simbólico. Esquema e imagen corporal son instancias que forman, producen y reconstruyen la posibilidad de entrar en una relación de lenguaje con el otro, vía imagen, deseo y palabra. Dichas dimensiones, se encuentran presentes en las condiciones de conflicto que devienen en constante amenaza, misma que deberáser articulada en torno a la palabra y a la presencia de otro que ofrezca un soporte yoico confiable, ante el inminente ensimismamiento del dolor y el miedo, durante el encuentro con una imagen corporal amenazada por el dolor que subyace a la muerte.

El cuerpo amenazado, lesionado o enfermo, configura una imagen que, aun con evidencias de dolor y daño (edemas, cicatrices, mutilaciones, desarticulaciones, etc.) constituye el cuerpo propio. Este proceso de reorganización de la imagen corporal, cuya configuración se encuentra amenazada y dolorida, estáasociada a la palabra y a la mirada de otro, elementos que conducen a la reconfiguración de la formación yoica y a la estructuración de un sujeto que intenta tramitar su experiencia ante las amenazas, la pérdida y el dolor que han sido impuestos en su cuerpo por las lesiones o la enfermedad.

El cuerpo y su dolor en un contexto hospitalario

En el contexto de la atención a pacientes hospitalizados, el dolor es un concepto que requiere una revisión amplia que abarque la condición de experiencia particular a cada individuo. Hacer referencia al dolor implica no sólo al sentido en el cuerpo, sino además en lo anímico, por lo que aludir a este concepto implica referirse a un suceso que le ocurre al cuerpo y que a la vez produce un trastocamiento en la subjetividad de quienes lo padecen, específicamente en condiciones de hospitalización por lesión o enfermedad.

En torno al dolor, Freud (1950 [1895]/1986) afirma que el sistema de neuronas, tiene la más decidida inclinación a huir del dolor, e infiere que, para el dolor, no existe ningún impedimento de conducción, es el más imperioso de todos los procesos. Por su parte, Assoun (1997), al cuestionarse quées y cómo surge el dolor, determina que cuando un órgano resulta corroído y/o destruido, se interioriza una excitación exterior, de modo que se produce una nueva fuente de excitación constante y de aumento de la tensión. Es a partir de esta definición que Assoun traspone la experiencia de Schmerz (dolor, sufrimiento), a lo que en psicoanálisis se identifica como Trieb (pulsión), debido a que hay claramente una tensión anterior –de fuente somática-, a la que el sujeto no puede escapar, y que desde ese momento, ejerce una presión constante que provoca un malestar creciente. Según Assoun (1997) la exigencia imperativa de ponerle fin a ese malestar creciente es, en este caso, un imperativo común entre pulsión y dolor.

Para Freud (1926[1925]/1986), el único contenido seguro del dolor, es que nace cuando un estímulo que ataca en la periferia, perfora los dispositivos de la protección antiestímulo y entonces, actúa como un estímulo pulsional continuado, frente al cual, permanecen impotentes las acciones musculares, que en otro caso, resultan eficaces, y que de ser así, sustraerían el estímulo del lugar afectado. De esta manera, el dolor connota la idea de una barrera que ha sido atravesada y la consecuente pérdida de la protección que la misma brindaba. Esto transforma al estímulo doloroso, en un continuo que se equipara al flujo pulsional, es decir, un continuo de tensión característico en las personas hospitalizadas debido a lesión o enfermedad, algo en el cuerpo duele, algo en el cuerpo genera malestar y tensión, adviértase aquí, el dolor como un imperativo corporal.

Complementariamente, Assoun (1997) señala que por el cese de la modificación de órgano y el displacer a ella ligado, la pulsión cae con su resolución satisfactoria, mientras que, el dolor, es como una pulsión que se mantuviera sin cesar al borde de su resolución y fluyera por lo tanto reiterada y crónicamente hacia su trastorno de origen. Para resaltar la diferencia entre Trieb y Schmerz, se define Trieb (pulsión), a partir de la teoría freudiana, como un concepto límite entre lo psíquico y lo somático, es decir, como el representante psíquico de las excitaciones que vienen del interior del cuerpo y afectan el psiquismo. Por otro lado, Schmerz (dolor), corresponde a aquello intermedio entre una percepción externa y una interna, que se comporta como una percepción interior aún cuando provenga del exterior (Freud, 1923/1984).

Sin embargo, Assoun afirma que el dolor tiene algo de pulsión, en la medida en que nace de una excitación externa que al dañar un órgano, se interioriza para engendrar una nueva fuente de excitación constante y aumento de la tensión: una activación, un órgano-fuente, en eso se parece a una pulsión, pero se precisa que se trata más bien de una pseudopulsión, puesto que su meta, no es la satisfacción, sino el cese de la modificación de órgano, asícomo del displacer ligado a ella, sin que con ello, se obtenga necesariamente un placer (Assoun, 1997). En pacientes hospitalizados, el cese del dolor y de su displacer, es una demanda imperiosa, demanda ligada al sufrimiento como definición del dolor en el cuerpo, obnubilación que enajena de todo aquello que no vaya dirigido a ponerle fin a la sensación de dolor.

Más alláde lo real del dolor, también se encuentra implícito un efecto lastimero a la existencia misma, es decir, el anudamiento de dolor y sufrimiento son convocados por una lesión que duele y además lastima, “hace mal”. Para la reflexión filosófica, la inminencia de que el dolor, ya presente, explote en una cualidad nueva, desconocida e insoportable, siempre forma parte de toda experiencia de sufrimiento. En virtud de que el mal, sea cual sea su forma particular de presentarse, se experimenta siempre como lo irreparable, lo sinsentido, pues no posee resarcimiento o conciliación, entonces el dolor, en tanto mal, es el dolor referido a lo no sondado, a lo ininteligible e irreparable de la maldad, del mal presente (García-Baró, 2006).

El dolor en pacientes hospitalizados, proviene de heridas en el cuerpo o lesiones de órgano; heridas y lesiones que según Assoun (1997), en un momento dado, llegan a cortar la continuidad corporal y desregular la historia, asícomo a marcar la posición subjetiva. Lo anterior muestra que el dolor debido a lesión o enfermedad, en su condición de real, adquiere un estatuto de inobjetivable, estatuto que por consiguiente se coloca en el campo de la subjetividad.

El filósofo García-Baró(2006), define al dolor a partir de dos componentes. En el primero se denomina lo racional del dolor, en tanto abarcable, describible y justificable, frente al segundo, que constituye la experiencia originaria y radicalmente inadecuada de la maldad, –de su negatividad no explorable ni por el entendimiento ni por la voluntad; de su nada de sentido y valor, que modifica, limita, devora el sentido, lo justificable, lo deseable, lo experimentable-. García-Baró(2006, p. 55) agrega que:

 […] sería erróneo representarse estos dos componentes al modo de dos segmentos empalmados. No sólo son aspectos inseparables de todo dolor, sino que se entremezclan íntimamente en la cualidad concreta que es siempre un dolor real. Y así, por duro que sea el dolor objetivable, su núcleo doloroso está, sin embargo, en el mal inobjetivable que, en tanto que ya presente en todo mal (angustia ante el sinsentido irreparable), es, además, amenaza para todo futuro (miedo propiamente tal).

Se muestra el estrecho vínculo entre el sufrimiento, el dolor y el cuerpo, lo que hace referencia a lo que Freud (1926[1925]/1986) enunciórespecto a que la experiencia del dolor, genera una investidura elevada del lugar doliente del cuerpo, esa investidura, aumenta cada vez más y ejerce sobre el yo, un efecto de vaciamiento.

En tanto conmoción que enajena, el dolor en el cuerpo de personas hospitalizadas impone rupturas y amenazas, y es, sólo en la voz de aquellos que lo padecen, donde se encuentra su definición.

Sin embargo, el dolor también puede ser un lazo que afirma la corporeidad, confirma la subjetividad y reafirma la existencia. Assoun (1997) señala que el dolor es aquello mediante lo cual el sujeto tiene acceso a un sentimiento de sí, hay sin duda una especie de cogito corporal doloroso, que implica un modo de conocimiento propio. Es decir, la experiencia de dolor, da noción y conocimiento de sí; el dolor es en el cuerpo, constatación de existencia.

Además de la sensación, el dolor implica una noción de pérdida anudada a una vivencia dolorosa, vivencia de dolor en tanto algo significativo deja de estar, se pierde o es lastimado. El dolor en el cuerpo define una vivencia que confirma la subjetividad y la existencia al dar cuenta del sentimiento de sí. Sea dolor físico o dolor psíquico, en ambos casos se trata de una vivencia enteramente individual, estado de desprotección e indefensión.

Para Nasio (2007), el dolor es de separación, y con más razón cuando la separación es desgarro y pérdida de un objeto al que se estáíntimamente ligado. El dolor en el cuerpo representa una disociación, una ruptura con lo que se considera destinado a la unificación: el cuerpo. Esta unificación o sentimiento de unidad en el cuerpo, es lo que se precisa amenazado, el cuerpo como componente de integridad psíquica y unidad física, cuya abrupta perturbación nace con el dolor, no solamente por lesión o enfermedad, sino además por la perturbación psíquica.

Para bordear el dolor, sus rupturas y amenazas, Nasio (2007) como posibilidad terapéutica, sugiere que: “es necesario desprenderlo de lo real y transformarlo en símbolo, atribuir un valor simbólico a un dolor que, en símismo, es pura realidad, emoción brutal, hostil y extraña; es finalmente, el único gesto terapéutico que lo hace soportable”(Nasio, 2007, p. 21). Curar el dolor, en su condición subjetiva, tiene que ver con otorgarle valor simbólico, transitar de la representación de algo inasimilable, a la producción de significados que otorguen sentido y hagan un intento por bordearlo, al igual que a la angustia que conlleva. El dolor no es negociable o transferible, su condición de real sólo posibilita bordearlo con palabras y así, intentar poner límite y tal vez contención.

Si bien el dolor se engendra en un instante, es siguiendo un proceso complejo, para Nasio (2007) este proceso puede descomponerse en tres tiempos: comienza con una ruptura, continúa con la conmoción psíquica desencadenada por esa ruptura y culmina con una reacción defensiva del yo destinada a contrarrestar esa conmoción. Si dichos tiempos del proceso del dolor, se extrapolan a la experiencia de dolor en el cuerpo de pacientes hospitalizados por lesión o enfermedad, la ruptura tendría que ver precisamente con la pérdida de función física o de órgano, debido a que una lesión o enfermedad devienen ruptura en tanto que, el área u órgano adolecido se encuentra lesionado, lastimado y al mismo tiempo, marca una ruptura en las posibilidades del cuerpo, lo cual desencadena conmoción y se hace evidente en la perturbación violenta lo que la lesión o enfermedad producen en la subjetividad. Asimismo, los mecanismos defensivos del yo, cuya función va encaminada a defenderse del intenso dolor y la angustia por la inminencia de la pérdida de función corporal o de órgano,  inician su cometido.

En el dolor por lesión o enfermedad, lo incierto, la amenaza y la constante reedición de una vivencia de pérdida, son los elementos que le otorgan una cualidad al dolor que va más alláde lo exclusivamente somático: algo que no sólo lastima en el cuerpo, sino que además, coloca al sujeto ante la exigencia de romper con los lazos que lo unen con los otros. Sin embargo, el dolor implica rupturas y amenazas que ponen en marcha los recursos del sujeto para mantener su unidad corporal y el lazo social, elementos que deben tenerse presentes para apuntalar el tratamiento  a la condición subjetiva del paciente hospitalizado.

Finalmente, consideramos que no sólo es importante sino fundamental, que para la atención al cuerpo del enfermo hospitalizado se plantee en la institución hospitalaria una interlocución entre: a) el modelo de atención propiamente médica que haga uso de la tecnología para el manejo y tratamiento de la enfermedad en tanto manifestación de lesión orgánica y, b) el dispositivo psicoanalítico -mediante el cual se intervenga en el espacio simbólico del lenguaje- una dimensión del dolor que no puede ser tratada en otro nivel, la condición subjetiva que la propia enfermedad conlleva y específicamente su expresión dolorosa y angustiante.

Esta interlocución no es una invitación al consenso profesional, ni a la interdisciplinariedad (que sin duda se encontraría ante inconvenientes epistémicos irreconciliables), las  discusiones que el tema implica no han sido y no pueden ni deben ser agotadas, es decir, no proponemos ni siquiera a nivel de pregunta que uno de los dos campos disciplinares sea más o menos importante o que debiera supeditarse al otro, por el contrario, argumentamos a favor de que, justamente, la interlocución se produzca bajo la modalidad de una coexistencia que simultáneamente atienda sus propios objetivos y que la sola pretensión de que un campo subsuma o supedite al otro implica un grave inconveniente, que tiene más que ver con un horizonte de lucha de poder entre los profesionales que con un propósito de dar las mejores condiciones de atención al enfermo hospitalizado en todos los niveles que lo requiera su padecimiento, sostenemos por lo tanto que la atención al enfermo, debe estar por encima de la disputa política y hegemónica de los discursos institucionales y disciplinares.

Las manifestaciones del sufrimiento humano -la que duele en el organismo y la que resuena en el sujeto como inminencia mortífera- requieren ser atendidas desde campos disciplinares claramente diferenciados en su práctica y en su epistemología y es en ese tenor que enfatizamos la importancia de su interlocución.

Referencias bibliográficas

Acosta, J. G. (2003). Lo inaprensible en la educación: el cuerpo. Psikeba (3). Consultado en http://www.psikeba.com.ar/articulos/JGA_cuerpo.htm

Assoun, P-L. (1997). Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y síntoma.Buenos Aires: Nueva Visión.

Dolto, F. (1983). La imagen inconsciente del cuerpo. Buenos Aires: Paidós.

Freud, S. (1923/1984). El yo y el ello. (L. Etcheverry, Trad.). En J. Strachey (Ed.), Sigmund Freud: Obras completas (Segunda ed., Vol. 19, pp. 1-66). Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (1926 [1925]/1986). Inhibición, síntoma y angustia. (L. Etcheverry, Trad.). En J. Strachey (Ed.), Sigmund Freud: Obras completas (Segunda ed., Vol. 20, pp. 71-164). Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (1950 [1895]/1986). Proyecto de psicología. (L. Etcheverry, Trad.). En J. Strachey (Ed.), Sigmund Freud: Obras completas (Segunda ed., Vol. 1, pp. 323-446). Buenos Aires: Amorrortu.

García-Baró, M. (2006). El dolor, la verdad y el bien. Salamanca: Sígueme.

Gerber, D. (2007). Discurso y verdad. Psicoanálisis, saber, creación. México: Gadivia.

Guillerault, G. (2005). Dolto, Lacan y el estadio del espejo. Buenos Aires: Nueva Visión.

Lacan, J. (1953/2001). Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis. En J. Lacan, Escritos (Vigesimosegunda ed. en español, Vol. 1, pp. 227-310). México: Siglo XXI.

Loss Jardim, L. & Rojas Hernández, C. (2007). Conocimiento y saber, investigación y universidad.Erinias, (7), 150-165.

Nasio, J. D. (2007). El dolor de amar. Barcelona: Gedisa.

Rodríguez Solano, J. (2002). El orden de los obstáculos y lo esencial en la clínica. Documenta Laboris (6).

Rojas, H., María del Carmen y  Vega, M., Blanca S. (2008). Las posibilidades del dispositivo psicoanalítico en el medio hospitalario analizadas a partir de una experiencia realizada en México.Consultado en http://www.psicopatologiafundamental.org/material/8_cong_anais/ppf_1.pdf