Los trabajadores de la salud, como otros profesionales denominados de la ayuda, son quienes mas frecuentemente enfrentan con situaciones impactantes y en ocasiones traumáticas. A través de la experiencia es posible observar que los profesionales de esta área, cotidianamente, – por las características inherentes a su campo de trabajo – tienen que atender demandas de otros y ser depositarios, a través del bombardeo de identificaciones proyectivas, por parte de los pacientes, de una enorme carga de sufrimiento , dolor y agresión.

Ante el enorme peso que eso representa, surge la imperiosa necesidad en el profesionista de tener un espacio de reflexión y comprensión que permita asimilar las diarias experiencias, para poder desempeñar su trabajo en mejores condiciones.

Este proceso requiere de un entrenamiento específico, especializado, que posibilite al profesional para la diferenciación entre yo-no yo, entre el conflicto personal, el dolor y el conflicto de las personas con quienes trabajan y que los sensibilice a la introspección, la reflexión, les informe y les forme con instrumentos para el manejo adecuado de la situación.

Ante la dificultad inherente para que esto se lleve a cabo lo que suele ocurrir en su lugar, es una tendencia automática a la descarga de emociones que se efectúa en ocasiones de manera patológica y autodestructiva; en otras palabras, cuando no es posible tolerar el impacto del dolor, el sufrimiento, la carencia , el abandono o la sensación de desamparo y efectuar una reflexión que conlleve a la introspección y permita el conocimiento nuevo y la ayuda comprensiva, se utilizan recursos que mediatizan y eviten el dolor.

El manejo que cada profesionista hace de la situación varía de acuerdo a sus características de personalidad y pone en juego evidentes maniobras defensivas, que serán reforzadas y aun generadas por exigencias de las organizaciones:

1. El distanciamiento

En profesionistas con características personales detallistas, obsesivas y/o esquizoides, lo frecuente es encontrar la tendencia defensiva a poner una gélida barrera frente a sus pacientes, que expresa silenciosamente que es él, quien posee las soluciones, dueño de la verdad, la salud , los medios de curación, y el otro ,el paciente ,el depositario de la enfermedad, quien solo debe obedecer y seguir instrucciones.

Esto actúa claramente cuando se vuelve más importante el uso defensivo del uniforme blanco o el insustituible expediente entre las manos, que conocer a la persona que solicita ayuda en sus preocupaciones y sufrimiento.

Lo importante es efectuar una minuciosa historia clínica que llene un interminable formato y que a través de un código obsesivo, maniobras de exploración impecables o la preponderancia de pruebas y exámenes colaterales exhaustivos permitan no solo clasificar a la persona, ponerle un número y olvidar su nombre,sino aislar y escindir las emociones intolerables que se generan al contactar con su dolor.

Cuando esta defensa falla, las maniobras para poner distancia, se pueden intensificar llevando al profesional al uso inadecuado de recursos médicos, como puede ser, por ejemplo, la utilización masiva de fármacos, algunos como camisa de fuerza química, el privilegiar tratamientos sintomáticos en consultas muy breves ,sin escuchar al otro o hasta el poner electrochoques en cantidades que lleven al paciente hasta el gatismo y aún la psicocirugía no indicada.

2. La actuación

En múltiples ocasiones, tanto si se ha se ha utilizado el recurso del distanciamiento o la actitud omnipotente, el fenómeno nos impacta y es disociado de la conciencia; pero como todo lo reprimido emerge de cualquier modo, en lugar de la reflexión, toma lugar la actuación.

En algunas personas con tendencias maníacas, la carga de muerte puede generar hípersexualidad. Sólo través de la conversión opuesto, vida en lugar de muerte, se puede tolerar lo experienciado recientemente.

Así, las familias, y más específicamente las parejas, son requeridas a proporcionar aliviar las tensiones de diversas maneras. Una de ellas es a través del contacto sexual más frecuente; también es común el hacerse acompañar por los familiares a reuniones maníacas, en donde deben escuchar reiteradamente, en forma jocosa, ocultando lo siniestro, el relato interminable dirigido generalmente los colegas, de las experiencias cotidianas. Esto puede ser un factor coadyuvante a los problemas de pareja.

En ocasiones el uso de alcohol, el tabaco o tranquilizantes, posibilita las descargas en formas socialmente aceptables, aunque pueden llegar a desencadenar perturbaciones transitorias o crónicas al erigirse en problemas autónomos que pueden evolucionar a problemáticas mayores como la adicción a otras drogas.

Por ello, es importante no minimizar el hecho de que la carga emocional del trabajo en el campo de la salud, puede ocasionar también actuaciones autodestructivas en mayor o menor grado. Los accidentes de diversos tipos, como los automovilísticos o el amplio capítulo de las enfermedades psicosomáticas, deben ser objeto de una profunda reflexión, ya que pueden ser el resultado del contacto emocional cuya intensidad resulta intolerable y se desea negar.
De la misma manera, los directivos de instituciones y no solo las hospitalarias, educativas, legales, carcelarias, de atención a adolescentes, asistenciales, etc., deben estar alerta cuando se incremente en el personal la necesidad excesiva de bromas o parloteos en los pasillos o los frecuentes reventones, el deterioro en la calidad laboral y/o ausentismo. Esto suele ser la expresión de que el personal está haciéndose responsable por cargas de trabajo con exigencias excesivas.

En el campo de la salud en general, y de la salud mental en particular y específicamente en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos, como los psicóticos, esto puede intensificarse. Una parte es atribuible al poder de parasitación de estos pacientes, quienes utilizan el mecanismo proyectivo u otros de mecanismos psicológicos de exigencia afectiva, con mayor frecuencia que cualquier otro tipo de personas.

Otro factor involucrado está en rasgos comunes a los profesionales de la ayuda, que puede tender a ver como algo negativo la represión de los impulsos y fácilmente se puede optar por su descarga indiscriminada de impulsos y la actuación sexual o agresiva.

Las características de personalidad que suelen determinar la elección del campo profesional, también deben de ser motivo de reflexión; hay rasgos individuales hacen que se elija cierta área, por ejemplo, la clínica que privilegia el contacto interpersonal o trabajos de gabinete,como la investigación o cierta corriente para explicarse situaciones como la orientación psicoanalítica, la formación organicista, o el conductismo. Es decir, existe una correlación inconsciente entre el manejo de la ansiedad y el método en las ciencias del comportamiento humano ( 1 ).

Por ello, la relación dialéctica que se establece es recíproca: el currículum y la formación determinan la práctica, pero también las características personales determinan en parte el tipo de formación que se elige.

Pese a toda esa información, en nuestro medio es frecuentemente que sean precisamente los estudiantes, los residentes o los profesionistas jóvenes, a quienes se le responsabilice por el trabajo “duro”, utilizándose la jerarquía institucional, curricular y/o “académica”, como un instrumento que permite delegar responsabilidades dolorosas e impactantes sin permitirles o facilitarles la necesaria información y formación para asimilar los aspectos emocionales.

Tomando en consideración lo que hasta aquí hemos planteado, se decidió utilizar el método de Psicocomunidad, originalmente diseñado por Cueli y Biro (2) para aplicarse en comunidades marginales abiertas y planteamos los siguientes objetivos:

1. Aplicarlo como método de enseñanza e investigación, que permitía la experiencia personal de los estudiantes a través de la utilización de técnicas psicoanalíticas aplicadas a situaciones grupales en instituciones.

2. Proveer con un encuadre específico, un espacio que posibilitara la reflexión y favoreciera el estudiante la elaboración de la contratransferencia que se genera al contacto con los pacientes.

3. Aplicar un método que permitiera la investigación de las características psicológicas de las personas que forman un grupo; en este caso fueron dos instituciones hospitalarias privadas.

Se eligieron dos grupos de estudiantes de psicología del mismo nivel académico de una universidad privada, para quienes este curso implicaba después de conocer las materias básicas, su primer contacto con personas en el contexto de su desarrollo profesional y curricular..

Conforme al método de Psicocomunidad, se determinaron parámetros de tiempo, lugar y personas fijos. Se debía realizar durante diez semanas consecutivas, visitas a las intituciones, entrevistar a la misma persona, elegida libremente, en día y horario fijo. La consigna fue hablar con ellas, abstenerse de proporcionar información íntima y evitar relacionarse fuera del encuadre.

Uno de los investigadores actuó como docente y proporcionó la información académica sobre la estructura, bibliografía, contenidos y desarrollo del curso. Paralelamente a ésto, se acudía con el supervisor, quién con la técnica de grupo operativo, escuchaba e interpretaba las ansiedades que se generaban durante las visitas a las instituciones; había dos observadores en las sesiones de supervisión.

El grupo 1 asistió una vez por semana a un hospital psiquiátrico privado, que tenía un servicio bien organizado en donde se utilizaban predominantemente los recursos diagnósticos y de tratamiento de la psiquiatría tradicional y abordajes psicoterapéuticos de diversas orientaciones que eran elegidos de acuerdo al médico tratante.

El grupo 2 asistió también a un hospital privado, pero a diferencia del primero, tenía una organización en comunidad terapéutica y orientación psicoanalítica.

De acuerdo con el método de Psicocomunidad,la investigación pretendió abarcar aspectos básicos: el análisis de las fantasías de los estudiantes previas a las visitas, el análisis de la experiencia, las fantasías que ello generaba y la integración con lo teórico. Los estudiantes podían elegir tanto pacientes como miembros del personal del hospital para efectuar sus entrevistas.

Los resultados muestran algunas semejanzas en los dos grupos, aunque también diferencias. Respecto a las similitudes encontradas se pudo observar que ambos grupos lograron tener beneficios de las sesiones de supervisión como grupo operativo y la prevención de los tipos de Burnout ( 3,4,5,6,7,8,9,10,11) que aquí hemos considerado.

Ambos evidenciaron la tendencia a la regresión colectiva que se promueve en las situaciones grupales, con manifestaciones transitorias de una tendencia a la escisión de las emociones (12): se establecía una buena relación aparente con el supervisor y se depositaban los aspectos negativos en otro de los investigadores. Este mecanismo fue más acentuado en el grupo 1.

Dado que los grupos habían sido elegidos en condiciones similares, las diferencias significativas que observamos, permitieron profundizar en el conocimiento de las características de los hospitales y en las defensas institucionalizadas que pueden erigirse frente a la parasitación.

En el grupo 1 se evidenció una mayor tendencia al uso de silencios prolongados y al aburrimiento. Constantemente se hablaba de la exigencia por parte del hospital del uso de la bata blanca y se evidenciaba angustia en los estudiantes a olvidarse de ello. También se presentaban en la supervisión una actitud fría, distante, cautelosa, rígida, con una pobre expresión de afectos e incluso esquizoide Se hablaba de que las entrevistas efectuaban en un parque cercado, intermedio entre los pabellones de hombres y el de mujeres y de la fantasía de que ocurriera una confusión, en el sentido de que algún estudiante del grupo pudiera quedar encerrado bajo llave con los pacientes. El grupo, pese a la rigidez, fue capaz de reflexionar sobre las ansiedades que se generaban ante el contacto con el sufrimiento intenso. En la última sesión, una estudiante exhibió una conducta paranoide y acusó agresivamente a una de las observadoras de rigidez y rasgos esquizoides afirmando que representaban claramente el desprecio por el enfermo.

Este hecho fue interpretado como la manifestación de la ruptura de la escisión, posibilitada por el método de Psicocomunidad. Era como si la voz íntima de los pacientes se manifestara finalmente y protestara por el trato que surge como consecuencia del uso de defensas como la escisión y el aislamiento.

El uso estereotipado de estas defensas, de no elaborarse, puede evitar la regresión óptima que necesite el personal de la salud para contactar con el enfermo.

Por su parte, el grupo 2 evidenció conductas muy diferentes. En el primer momento emergió la angustia ante la imposibilidad, -debido a la ausencia de batas-, de diferenciar entre los pacientes y el personal. Esto se intensificó en las siguientes visitas cuando detectaron que los enfermos salían a la calle e incluso manejaban automóviles. Se planteaba y discutía el miedo a ser confundidos y la necesidad la de encerrar a los enfermos.

Se pudo observar que el grupo presentaba mayor tendencia a la comunicación y aún a las bromas, evidenciándose la presencia de un líder que pretendía a seducir al supervisor con manifestaciones de simpatía y afecto. La regresión en éste grupo fue más rápida, aunque menos profunda y más operativa. Hubo mayor tendencia a las dramatizaciones y actuaciones. Así pudimos observar que la conducta grupal en las sesiones fue un reflejo de la coparticipación en muchas actividades y la cercanía que la institución promovía entre los pacientes y el personal.

Uno de los estudiantes presentó un ligero accidente automovilístico al salir de su entrevista hospitalaria; esta situación se entendió como resultado de la ansiedad y culpa persecutoria que le generaban sus fantasías ante las manifestaciones seductoras y cercanas de la paciente que estaba entrevistando.

En la última sesión, el grupo pudo expresar la ansiedad que los observadores les generaba, pero en esta ocasión diferenciando entre realidad y fantasía. También emergió en el material la presencia de un dolor abdominal en varios de los estudiantes. El análisis de ello, puso de manifiesto la ansiedad ante la separación y la imposibilidad de los pacientes para verbalizarlo ( 13 ). Como este hecho coincidía con tensiones similares en los estudiantes, se presentó la somatización. Se hizo evidente que el síntoma desaparecía al conectarse los sentimientos de los estudiantes con las ansiedades de los pacientes.

La investigación también permitió efectuar reflexiones a los investigadores, ya que requirió el análisis constante de nuestra contratransferencia. Así, por ejemplo pudimos observar la dificultad para recordar a los estudiantes del grupo 1 por sus caras, o por sus nombres. También existió la tendencia a que el grupo nos generará aburrimiento y hastío. Esto se evidenció como un reflejo de lo que ocurría en sus visitas a la institución; para ellos. el paciente era generalmente, un número sin rostro y sin nombre. La simpatía que la conducta del líder del grupo 2 nos despertaba, fue entendida como el reflejo repetitivo en los estudiantes debido a la seducción de que eran objeto por parte de sus entrevistados y la situación del hospital.

En suma Psicocomunidad resultó, en esencia, un modelo teórico y técnico útil para elaborar tensiones y coadyuvar al aprendizaje de la entrevista y su método en la clínica. Como técnica de investigación de instituciones permitió detectar las diferencias de las modalidades de funcionamiento y clima emocional entre las dos instituciones. Consideramos que diversos grados, ello fue de utilidad para ambas organizaciones, corroborando lo que Cueli (9) ha planteado con relación al desbloqueo y la adquisición de nuevos conocimientos, experiencias y actitudes.

Esta técnica difiere de otras porque no investiga las estructuras de poder en la institución, aunque éstas suelen manifestarse. Psicocomunidad se limita a abordar el conflicto intrapsíquico de grupo. El nivel de interpretación se originó en la contratransferencia y nunca se efectuó hacia lo individual, sino que ello, se consideró únicamente en términos del emergente de la situación grupal.

Se pudo corroborar que las identificaciones proyectivas de las personas entrevistadas actuaron como un bombardeo que generó los estudiantes la necesidad de repetir lo experienciado durante las visitas a las instituciones y actuarlo en las sesiones grupales. La modalidad en que las actuaciones ocurrieron,varió de acuerdo a la institución que estaba siendo visitada y evidentemente, a las características personales. Esto disminuyó en la medida en que Psicocomunidad propone una alternativa la actuación: la aplicación de una metodología que posibilita el desbloqueo, una distinta manera de aprender y aprehender en función de las experiencias personales y una invaluable experiencia compartida (14).

Bibliografía.
1. Deveraux, G. De la ansiedad al método en las ciencias del comportamiento.Ed. Siglo XXI. México.1977.
2. Cueli J, Biro C., 1975 Psicocomunidad. México. Prentice Hall.
3. Pines, Ayala and Maslach .1978. Characteristics of the staff Burnout in mental health services. Hospital and community psychiatry 2914,p.233-237.
4. Edelwich y Brodsky 1980. Burnout satges of deslusioment in the helping professions. New York. Human Science Press.
5. Padró 1982. El síndrome de deterioro en las instituciones de salud mental. Tesis de Maestría. Universidad iberoamericana.
6. Leiter, M. P., & Maslach, C. (2000). Preventing burnout and building engagement: A complete program for organizational renewal. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
7.Maslach, C. (1998). A multidimensional theory of burnout. In C. L. Cooper (Ed.), Theories of organizational stress (pp. 68-85). Oxford: Oxford University Press.
http://www.campus.ne.jp/~lap/lap1/lap2/english/lapeng.html
8. C.W. Ling «Burn-out» syndrome plagues North Koreans Document
9. Maslach C., Leiter P. (2000) Burnout e organizzazione. Modificare i fattori strutturali della demotivazione al lavoro. Feltrinelli (Leggete cosa dicono gli stessi Maslach e Leiter del libro)
10. Burn-out-Prävention für Hochschulsekretärinnen und Frauen in der Verwaltunghttp://www.wb.tu-berlin.de/seminar02/fb02.htm
11.Le syndrome du burn-out, extrait tiré de «Intervention en situation de crise» de Donna C. Aguilera http://membres.lycos.fr/pierreconinx/lectures/burnout.htm
12. Palacios A. 1975 Técnica de Grupo en Psicoanálisis. México.Prensa Médica Mexicana.
13. Rascowsky A.;Comunicación personal.
14. Cueli,J.; Psicoterapia social. Ed. Trillas México,1989.